認知症対応型共同生活介護指定等申請

指定申請

指定を受けたい期日の2ヶ月前までに提出してください。

指定申請に係る提出書類一覧表は下記リンクをご覧ください。

指定申請の提出書類一覧
提出書類	様式	備考
提出書類確認表	確認表（指定申請に係る提出書類一覧表）(PDFファイル:225.5KB)	必須
事業所指定申請書	様式第47号(Wordファイル:23KB)	必須
記載事項	付表第二号（七）(Excelファイル:26.2KB)	必須
誓約書（指定基準関係）	標準様式6(Excelファイル:25.1KB)	必須
誓約書（暴力団排除関係）	参考様式9(Wordファイル:14.9KB)	必須
事業所の平面図	標準様式3(Excelファイル:12.2KB)	必須
設備・備品等に係る一覧表	標準様式4(Excelファイル:13.2KB)	必須
管理者経歴書	標準様式2(Excelファイル:16.8KB)	必須
介護支援専門員一覧	標準様式7(Excelファイル:10.9KB)	必須
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1(Excelファイル:217.5KB)	必須
組織体制図	参考様式12(Excelファイル:30KB)	必須
苦情処理措置の概要	標準様式5(Excelファイル:11.5KB)	必須
運営推進会議の構成員	参考様式11(Wordファイル:42KB)	必須
算定に係る体制等に関する届出書	新様式3-2(Excelファイル:46KB)	必須
算定に係る体制等状況一覧表	新様式1-3(Excelファイル:91.7KB)	必須
生活保護法の介護機関のみなし指定	別添1(Wordファイル:43.5KB)	必須

加算要件を確認するための添付書類は「加算届出」を参照ください。

変更があったときから、10日以内に届け出てください。

指定変更届出に係る提出書類一覧表は下記リンクをご覧ください。

指定変更届出の提出書類一覧
提出書類	様式	備考
提出書類確認表	確認表(指定変更申請に係る提出書類一覧表)(PDFファイル:227.6KB)	必須
事業所指定変更届出書	様式第48号(Wordファイル:17.4KB)	必須
記載事項	付表第二号（七）(Excelファイル:26.2KB)	変更がある場合のみ
誓約書（指定基準関係）	標準様式6(Excelファイル:25.1KB)	変更がある場合のみ
誓約書（暴力団排除関係）	参考様式9(Wordファイル:14.9KB)	変更がある場合のみ
事業所の平面図	標準様式3(Excelファイル:12.2KB)	変更がある場合のみ
設備・備品等に係る一覧表	標準様式4(Excelファイル:13.2KB)	変更がある場合のみ
管理者経歴書	標準様式2(Excelファイル:16.8KB)	変更がある場合のみ
介護支援専門員一覧	標準様式7(Excelファイル:10.9KB)	変更がある場合のみ
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1(Excelファイル:217.5KB)	変更がある場合のみ
組織体制図	参考様式12(Excelファイル:30KB)	変更がある場合のみ
苦情処理措置の概要	標準様式5(Excelファイル:11.5KB)	変更がある場合のみ
算定に係る体制等に関する届出書	新様式3-2(Excelファイル:46KB)	変更がある場合のみ
算定に係る体制等状況一覧表	新様式1-3(Excelファイル:91.7KB)	変更がある場合のみ

加算要件を確認するための添付書類は「加算届出」を参照ください。

指定有効期間満了日の属する月の前月の末日までに提出してください。

指定更新申請に係る提出書類一覧表は下記リンクよりご覧ください。

指定更新申請の提出書類一覧
提出書類	様式	備考
提出書類確認表	確認表(指定更新申請に係る提出書類一覧表)(PDFファイル:207.5KB)	必須
事業所指定更新申請書	様式第51号(Wordファイル:18.4KB)	必須
記載事項	付表第二号（七）(Excelファイル:26.2KB)	必須
誓約書（指定基準関係）	標準様式6(Excelファイル:25.1KB)	必須
誓約書（暴力団排除関係）	参考様式9(Wordファイル:14.9KB)	必須
事業所の平面図	標準様式3(Excelファイル:12.2KB)	変更がある場合のみ
設備・備品等に係る一覧表	標準様式4(Excelファイル:13.2KB)	変更がある場合のみ
管理者経歴書	標準様式2(Excelファイル:16.8KB)	必須
介護支援専門員一覧	標準様式7(Excelファイル:10.9KB)	必須
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	標準様式1(Excelファイル:217.5KB)	必須
組織体制図	参考様式12(Excelファイル:30KB)	必須
苦情処理措置の概要	標準様式5(Excelファイル:11.5KB)	変更がある場合のみ
運営推進会議の構成員	参考様式11(Wordファイル:42KB)	必須
算定に係る体制等に関する届出書	新様式3-2(Excelファイル:46KB)	変更がある場合のみ
算定に係る体制等状況一覧表	新様式1-3(Excelファイル:91.7KB)	変更がある場合のみ

加算要件を確認するための添付書類は「加算届出」を参照ください。
更新時に加算内容の変更がある場合は、「加算届出」により、変更届出を併せて行ってください。

事業の休止・廃止予定日の1ヶ月前までに届け出てください。
また、事業を再開したときは、10日以内に届け出てください。

休止・廃止及び再開届の提出書類一覧
提出書類	様式
指定休止届出書指定廃止届出書	様式第49号の1(Wordファイル:15.3KB)
指定再開届出書	様式第49号の2(Wordファイル:15.1KB)

介護福祉課介護保険係
〒879-1592 大分県速見郡日出町2974番地1
電話番号：0977-73-3136
ファックス：0977-72-7915
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