居宅介護支援事業指定関係
介護保険法に基づく指定居宅介護支援を行うためには、次のような一定要件を満たしたうえで、日出町の指定を受ける必要があります。
また、指定後も、各種変更等の届出・申請の提出や、指定後6年ごとの更新を受けることが義務づけられています。必要に応じて下記の様式により、申請・届出を行ってください。
- 申請者が法人格を有していること
- 事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、日出町条例及び厚生労働省令で定める基準及び員数を満たしていること
- 設備及び運営に関する基準に従った事業の運営ができること
- 日出町指定居宅介護支援の事業に係る申請者の要件並びに人員及び運営に係る基準に関する条例
- 日出町指定居宅介護支援の事業に係る申請者の要件並びに人員及び運営に係る基準に関する条例施行規則
指定申請・変更・更新に係る提出書類
指定申請・変更・更新に必要な書類の一覧を掲載しています。
指定申請
提出期限
指定を受けたい期日の2ヶ月前までに提出してください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 |
備考 |
|---|---|---|
| 事業所指定申請書 | 様式第47号(Wordファイル:23KB) | 必須 |
| 指定に係る記載事項 | 付表第二号（十一）(Excelファイル:21.9KB) | 必須 |
| 登記事項証明書、条例等（※原本） | なし | 必須 |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:102.4KB) | 必須 |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:30KB) | 必須 |
| 介護支援専門員一覧表 | 標準様式7(Excelファイル:10.9KB) | 必須 |
| 資格証の写し | なし | 必須 |
| 事業所の平面図 | 標準様式3(Excelファイル:12.2KB) | 必須 |
| 事業所の写真（外観・事務室内・相談スペース等） | なし | 必須 |
| 事業所の位置図 | なし | 必須 |
| 土地・建物の登記事項証明書（全部事項）若しくは賃貸借契約書 | なし | 必須 |
| 各種検査済証（建築物・エレベーター・消防） | なし | 必須 |
| 運営規程（料金含む） | なし | 必須 |
| 苦情処理措置の概要 | 標準様式5(Excelファイル:11.5KB) | 必須 |
| 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書 | 標準様式6(Excelファイル:25.1KB) | 必須 |
| 誓約書（暴力団排除関係） | 参考様式9(Wordファイル:14.9KB) | 必須 |
| 生活保護法における介護機関のみなし指定 | 別添1(Wordファイル:43.5KB) | 必須 |
加算要件を確認するための添付書類は下記の「給付費算定に係る体制届出」を参照ください。
指定変更届出
提出期限
変更があったときから、10日以内に届け出てください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
| 事業所指定変更申請書 | 様式第48号(Wordファイル:17.4KB) | 必須 |
| 指定に係る記載事項 | 付表第二号（十一）(Excelファイル:21.9KB) | 変更がある場合のみ |
|
登記事項証明書、条例等 （※原本） |
なし | 変更がある場合のみ |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:102.4KB) | 変更がある場合のみ |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:30KB) | 変更がある場合のみ |
| 介護支援専門員一覧表 | 標準様式7(Excelファイル:10.9KB) | 変更がある場合のみ |
| 資格証の写し | なし | 変更がある場合のみ |
| 事業所の平面図 | 標準様式3(Excelファイル:12.2KB) | 変更がある場合のみ |
| 事業所の写真（外観・事務室内・相談スペース等） | なし | 変更がある場合のみ |
| 事業所の位置図 | なし | 変更がある場合のみ |
| 土地・建物の登記事項証明書（全部事項）若しくは賃貸借契約書 | なし | 変更がある場合のみ |
| 各種検査済証（建築物・エレベーター・消防） | なし | 変更がある場合のみ |
| 運営規程（料金表含む） | なし | 変更がある場合のみ |
| 苦情処理措置の概要 | 標準様式5(Excelファイル:11.5KB) | 変更がある場合のみ |
| 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書 | 標準様式6(Excelファイル:25.1KB) | 変更がある場合のみ |
| 誓約書（暴力団排除関係） | 参考様式9(Wordファイル:14.9KB) | 変更がある場合のみ |
加算要件を確認するための添付書類は下記の「給付費算定に係る体制届出」を参照ください。
指定更新申請
提出期限
指定有効期間満了日の属する月の前月の末日までに提出してください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
| 事業所指定更新申請書 | 様式第51号(Wordファイル:18.4KB) | 必須 |
| 指定に係る記載事項 | 付表第二号（十一）(Excelファイル:21.9KB) | 必須 |
| 登記事項証明書、条例等（※原本） | なし | 変更がある場合のみ |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:102.4KB) | 必須 |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:30KB) | 必須 |
| 介護支援専門員一覧表 | 標準様式7(Excelファイル:10.9KB) | 必須 |
| 資格証の写し | なし | 変更がある場合のみ |
| 事業所の平面図 | 標準様式3(Excelファイル:12.2KB) | 変更がある場合のみ |
| 事業所の写真（外観・事務室内・相談スペース等） | なし | 変更がある場合のみ |
| 事業所の位置図 | なし | 変更がある場合のみ |
| 土地・建物の登記事項証明書（全部事項）若しくは賃貸借契約書 | なし | 変更がある場合のみ |
| 各種検査済証（建築物・エレベーター・消防） | なし | 変更がある場合のみ |
| 運営規程（料金表含む） | なし | 変更がある場合のみ |
| 苦情処理措置の概要 | 標準様式5(Excelファイル:11.5KB) | 変更がある場合のみ |
| 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書 | 標準様式6(Excelファイル:25.1KB) | 必須 |
| 誓約書（暴力団排除関係） | 参考様式9(Wordファイル:14.9KB) | 必須 |
- 加算要件を確認するための添付書類は、下記の「給付費算定に係る体制届出」を参照ください。
休止・廃止届及び再開届
提出期限
事業の休止・廃止予定日の1ヶ月前までに届け出てください。
また、事業を再開したときは、10日以内に届け出てください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 指定休止届出書 指定廃止届出書 |
様式第49号の1(Wordファイル:15.3KB) |
| 再開届出書 | 様式第49号の2(Wordファイル:15.1KB) |
| 辞退届出書 | 様式第50号(Wordファイル:15.2KB) |
給付費算定に係る体制届出（加算届出）
算定開始時期
- 15日以前に届出の場合 ⇒ 翌月から算定開始
- 16日以降に届出の場合 ⇒ 翌々月から算定開始
給付費算定に係る提出書類
給付費の加算・減算における届出には、下記1～2の書類及び添付書類が必要となります。
1.介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） (Excelファイル: 44.9KB)
2.介護給付費等算定に関する体制等状況一覧表（別紙1） (Excelファイル: 317.5KB)
(注意)様式第48号の「指定変更届出書」は不要です。
| 項目 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
|
・特定事業所加算 ・特定事業所医療介護連携加算 ・ターミナルケアマネジメント加算 |
従業者の勤務体制一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:102.4KB) |
| 特定事業所加算、特定事業所医療介護連携加算及びターミナルケアマネジメント加算に係る届出書 | 別紙10-2(Excelファイル:18.2KB) | |
| 特定事業所加算、特定事業所医療介護連携加算及びターミナルケアマネジメント加算に係る確認書 | 別紙10-2付表(Wordファイル:41KB) | |
| 特定事業所加算（A） | 特定事業所加算（A）に係る届出書 | 別紙10-3(Excelファイル:13.9KB) |
| 特定事業所加算に係る確認書 | 別紙10-2付表(Wordファイル:41KB) | |
| 特定事業所集中減算 | 下記取り扱いをご確認ください。 |
なし |
特定事業所集中減算の取り扱い
特定事業所集中減算取り扱いの手引き等は下記リンクをご覧ください。
特定事業所集中減算の手引き（正当な理由） (PDFファイル: 140.0KB)
特定事業所集中減算取り扱い通知 (PDFファイル: 182.3KB)
判定期間と減算適用期間
|
|
判定期間 | 減算適用期間 | 提出期限 |
|---|---|---|---|
| 前期 | 3月1日～8月31日 | 10月1日～3月31日 | 9月15日まで |
| 後期 | 9月1日～2月末日 | 4月1日～9月30日 | 3月15日まで |
手続き
- 判定期間終了後、提出期限までに、全ての居宅介護支援事業所において、「別紙1」を参考に計算した書類及び「届出書（別紙2）」を作成し、日出町介護福祉課介護保険係に提出する。
- 紹介率最高法人に80％を超えて集中している場合は、減算対象となるが、「正当な理由」があると認められる場合は減算の対象としない。
- 町長が定めた「正当な理由」に該当する場合は、その理由に応じた添付書類を提出すること。
(注意)減算要件に該当した事業所は、減算適用期間の居宅介護支援費の全てについて減算が適用される。
(注意)紹介率算定上の留意点
- 介護予防支援計画は含めないこと
- 利用実績がない場合は、居宅サービス計画件数から除くこと
- 給付管理していない場合は、居宅サービス計画件数から除くこと
- 居宅サービス計画数は、実際にサービスを提供した月の件数に加えること
- 紹介率最高法人の件数は、同一法人格を有する法人単位で集計すること
提出書類
| 計算書 | 別紙1(居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式（参考例）)(Excelファイル:81.5KB) |
|---|---|
| 届出書 | 別紙2(Excelファイル:33KB) |
| 理由書 | 別紙3(Wordファイル:26.4KB) |
| 再計算書 | 別紙4(Excelファイル:36KB) |
| 居宅サービス事業所の選択に関する理由書 | 別紙5(Wordファイル:13.9KB) |
この記事に関するお問い合わせ先
介護福祉課 介護保険係
〒879-1592 大分県速見郡日出町2974番地1
電話番号：0977-73-3136
ファックス：0977-72-7915
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更新日：2024年10月03日