訪問型サービス指定等申請
指定申請
提出期限
指定を受けたい期日の2ヶ月前までに提出してください。
提出書類の様式
指定申請に係る提出書類については下記ファイルをご覧ください。
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
| 提出書類確認表 | 確認表(PDFファイル:104.3KB) | 必須 |
| 事業所指定申請書 | 様式第47号(Wordファイル:73KB) | 必須 |
| 記載事項 | 付表10(Excelファイル:17.8KB) | 必須 |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:66.9KB) | 必須 |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:18.1KB) | 必須 |
| 事業所（施設）平面図 | 参考様式3(Excelファイル:12.2KB) | 必須 |
| 苦情処理措置の概要 | 参考様式7(Excelファイル:12.1KB) | 必須 |
| 誓約書 | 参考様式8-4(Wordファイル:33.5KB) | 必須 |
| 暴力団排除に係る誓約書 | 参考様式9(Wordファイル:15.8KB) | 必須 |
| 算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙3-2(Excelファイル:66KB) | 必須 |
| 算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1-4(Excelファイル:41KB) | 必須 |
| 生活保護法の介護機関のみなし指定 | 別添1(Wordファイル:43.5KB) | 必須 |
加算要件を確認するための添付書類は下記の「事業費算定に係る体制届出（加算届出）」を参照ください。
指定変更届出
提出期限
変更があったときから、10日以内に届け出てください。
提出書類の様式
指定変更届出に係る提出書類については下記ファイルをご覧ください。
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
| 提出書類確認表 | 確認表(PDFファイル:131.9KB) | 必須 |
| 事業所指定変更届出書 | 様式第48号(Wordファイル:46KB) | 必須 |
| 記載事項 | 付表10(Excelファイル:17.8KB) | 変更がある場合のみ |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:66.9KB) | 変更がある場合のみ |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:18.1KB) | 変更がある場合のみ |
| 事業所（施設）平面図 | 参考様式3(Excelファイル:12.2KB) | 変更がある場合のみ |
| 苦情処理措置の概要 | 参考様式7(Excelファイル:12.1KB) | 変更がある場合のみ |
| 誓約書 | 参考様式8-4(Wordファイル:33.5KB) | 変更がある場合のみ |
| 暴力団排除に係る誓約書 | 参考様式9(Wordファイル:15.8KB) | 変更がある場合のみ |
| 算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙3-2(Excelファイル:66KB) | 変更がある場合のみ |
| 算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1-4(Excelファイル:41KB) | 変更がある場合のみ |
加算要件を確認するための添付書類は下記の「事業費算定に係る体制届出（加算届出）」を参照ください。
指定更新申請
提出期限
指定有効期間満了日の1ヶ月前までに提出してください。
提出書類の様式
指定更新申請に係る提出書類については下記ファイルをご覧ください。
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
| 提出書類確認表 | 確認表(PDFファイル:132.6KB) | 必須 |
| 事業所指定更新申請書 | 様式第51号(Wordファイル:49.5KB) | 必須 |
| 記載事項 | 付表10(Excelファイル:17.8KB) | 必須 |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:66.9KB) | 必須 |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:12.2KB) | 必須 |
| 事業所（施設）平面図 | 参考様式3(Excelファイル:12.2KB) | 変更がある場合のみ |
| 苦情処理措置の概要 | 参考様式7(Excelファイル:12.1KB) | 変更がある場合のみ |
| 誓約書 | 参考様式8-4(Wordファイル:33.5KB) | 必須 |
| 暴力団排除に係る誓約書 | 参考様式9(Wordファイル:15.8KB) | 必須 |
| 算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1-4(Excelファイル:41KB) | 変更がある場合のみ |
加算要件を確認するための添付書類は下記の「事業費算定に係る体制届出（加算届出）」を参照ください。
更新時に加算内容の変更がある場合は、下記「事業費算定に係る体制届出（加算届出）」により、変更届出を併せて行ってください。
休止・廃止届及び再開届
提出期限
事業の休止・廃止予定日の1ヶ月前までに届け出てください。
また、事業を再開したときは、10日以内に届け出てください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 指定休止届出書 指定廃止届出書 指定再開届出書 |
様式第49号(Wordファイル:37KB) |
事業費算定に係る体制届出（加算届出）
算定開始時期
毎月 15日以前に届出 ⇒ 翌月から算定開始
16日以降に届出 ⇒ 翌々月から算定開始
事業費算定に係る提出書類
事業費の加算・減算における届出には、下記1～2の書類及び添付書類が必要となります。
1.算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2) (Excelファイル: 66.0KB)
2.算定に関する体制等状況一覧表（別紙1-4) (Excelファイル: 41.0KB)
(注意)様式第48号の指定変更届出書は不要です。
| 項目 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
|
|
事業費の割引に係る割引率の設定について | 別紙20(Excelファイル:44KB) |
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算 | コチラをご確認ください。 |
|
この記事に関するお問い合わせ先
介護福祉課 介護保険係
〒879-1592 大分県速見郡日出町2974番地1
電話番号：0977-73-3136
ファックス：0977-72-7915
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2022年03月31日