訪問型サービス指定等申請
目次
- 指定申請
- 指定変更届出
- 指定更新申請
- 休止・廃止届および再開届
- 指定有効期間の短縮
指定申請
提出期限
指定を受けたい期日の2ヶ月前までに提出してください。
提出書類の様式
指定申請に係る提出書類については下記ファイルをご覧ください。
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
|
訪問型サービスの指定申請に係る提出書類一覧 |
提出書類一覧(PDFファイル:103.6KB) | ◎ |
| 事業所指定申請書 | 別紙様式第三号（四）(Excelファイル:132.9KB) | ◎ |
| 指定に係る記載事項 | 付表第三号（一）(Excelファイル:132.9KB) | ◎ |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:105.7KB) | ◎ |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:18.1KB) | ◎ |
| 事業所（施設）平面図 | 標準様式2(Excelファイル:12.1KB) | ◎ |
| 苦情処理措置の概要 | 標準様式4(Excelファイル:11.3KB) | ◎ |
| 指定に係る誓約書 | 標準様式5(Excelファイル:13.5KB) | ◎ |
| 暴力団排除に係る誓約書 | 参考様式9(Wordファイル:17.7KB) | ◎ |
| 給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙3-2(Excelファイル:67.2KB) | ◎ |
| 事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1-4(Excelファイル:67.2KB) | ◎ |
| 指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書 | 別添1(Wordファイル:43.5KB) | ◎ |
【凡例】◎…必ず提出、〇…変更がある場合のみ提出、－…提出不要
給付費算定に関する届出の詳細は、以下のページをご参照ください。
指定変更届出
提出期限
変更があったときから、10日以内に届け出てください。
提出書類の様式
指定変更届出に係る提出書類については下記ファイルをご覧ください。
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
|
訪問型サービスの指定変更申請に係る提出書類一覧 |
提出書類一覧(PDFファイル:122.6KB) | ◎ |
| 事業所指定変更届出書 | 別紙様式第三号（一）(Excelファイル:133.1KB) | ◎ |
| 指定に係る記載事項 | 付表第三号（一）(Excelファイル:132.9KB) | 〇 |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:105.7KB) | 〇 |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:18.1KB) | 〇 |
| 事業所（施設）平面図 | 標準様式2(Excelファイル:12.1KB) | 〇 |
| 苦情処理措置の概要 | 標準様式4(Excelファイル:11.3KB) | 〇 |
| 指定に係る誓約書 | 標準様式5(Excelファイル:13.5KB) | 〇 |
| 暴力団排除に係る誓約書 | 参考様式9(Wordファイル:17.7KB) | 〇 |
| 給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙3-2(Excelファイル:67.2KB) | 〇 |
| 事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1-4(Excelファイル:67.2KB) | 〇 |
| 指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書 | 別添1(Wordファイル:43.5KB) | － |
【凡例】◎…必ず提出、〇…変更がある場合のみ提出、－…提出不要
給付費算定に関する届出の詳細は、以下のページをご参照ください。
指定更新申請
提出期限
指定有効期間満了日の1ヶ月前までに提出してください。
提出書類の様式
指定更新申請に係る提出書類については下記ファイルをご覧ください。
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
|
訪問型サービスの指定更新申請に係る提出書類一覧 |
提出書類一覧表(PDFファイル:123.3KB) | ◎ |
| 事業所指定申請書 | 別紙様式第三号（五）(Excelファイル:133.1KB) | ◎ |
| 指定に係る記載事項 | 付表第三号（一）(Excelファイル:132.9KB) | ◎ |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:105.7KB) | ◎ |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:18.1KB) | ◎ |
| 事業所（施設）平面図 | 標準様式2(Excelファイル:12.1KB) | 〇 |
| 苦情処理措置の概要 | 標準様式4(Excelファイル:11.3KB) | 〇 |
| 指定に係る誓約書 | 標準様式5(Excelファイル:13.5KB) | ◎ |
| 暴力団排除に係る誓約書 | 参考様式9(Wordファイル:17.7KB) | ◎ |
| 給付費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙3-2(Excelファイル:67.2KB) | 〇 |
| 事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙1-4(Excelファイル:67.2KB) | 〇 |
| 指定介護機関（生活保護法）のみなし指定に係る確認書 | 別添1(Wordファイル:43.5KB) | － |
【凡例】◎…必ず提出、〇…変更がある場合のみ提出、－…提出不要
給付費算定に関する届出の詳細は、以下のページをご参照ください。
更新時に加算内容の変更がある場合は、下記「事業費算定に係る体制届出（加算届出）」により、変更届出を併せて行ってください。
休止・廃止届および再開届
提出期限
事業の休止・廃止予定日の1ヶ月前までに届け出てください。
また、事業を再開したときは、10日以内に届け出てください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 指定休止届出書 指定廃止届出書 |
別紙様式第三号（三）(Excelファイル:132.9KB) |
| 指定再開届出書 | 別紙様式第三号（二）(Excelファイル:132.9KB) |
指定有効期間の短縮
訪問型サービス事業者の指定有効期間は、原則6年となっています。しかし、既に指定を受けている訪問介護事業と一体的に訪問型サービスを運営している事業者である場合は、事業者の申し出により、指定有効期間を短縮し、訪問介護事業の指定有効期間の満了日にあわせることができます。
これにより、次回以降、双方の指定更新手続きを同時期に行うことができます。
指定有効期間の短縮を希望する事業者は、新規申請若しくは更新申請時に「指定有効期間短縮の申出書」を提出してください。
様式は、以下のものを使用してください。
この記事に関するお問い合わせ先
介護福祉課 介護保険係
〒879-1592 大分県速見郡日出町2974番地1
電話番号：0977-73-3136
ファックス：0977-72-7915
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年08月22日