介護予防支援事業指定関係
介護保険法に基づく指定介護予防支援を行うためには、次のような一定要件を満たしたうえで、日出町の指定を受ける必要があります。
また、指定後も、各種変更等の届出・申請の提出や、指定後6年ごとの更新を受けることが義務づけられています。必要に応じて下記の様式により、申請・届出を行ってください。
- 申請者が法人格を有していること
- 事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、日出町条例及び厚生労働省令で定める基準及び員数を満たしていること
- 設備及び運営に関する基準に従った事業の運営ができること
- 日出町指定介護予防支援の事業に係る申請者の要件並びに人員及び運営に係る基準に関する条例
指定申請・変更・更新に係る提出書類
指定申請・変更・更新に必要な書類の一覧を掲載しています。
指定有効期間の短縮
介護予防支援事業者の指定有効期間は、原則6年となっています。しかし、既に指定を受けている居宅介護支援事業と一体的に介護予防支援事業を運営している事業者である場合は、事業者の申し出により、指定有効期間を短縮し、居宅介護支援事業の指定有効期間の満了日にあわせることができます。
これにより、次回以降、双方の指定更新手続きを同時期に行うことができます。
指定有効期間の短縮を希望する事業者は、新規申請若しくは更新申請時に「指定有効期間短縮の申出書」を提出してください。
指定申請
提出期限
指定を受けたい期日の2ヶ月前までに提出してください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 |
備考 |
|---|---|---|
| 事業所指定申請書 | 様式第47号(Wordファイル:23KB) | 必須 |
| 指定に係る記載事項 | 付表第二号（十二）(Excelファイル:20.3KB) | 必須 |
| 登記事項証明書、条例等（※原本） | なし |
（※） 必須 |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:102.4KB) | 必須 |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:30KB) |
（※） 必須 |
| 介護支援専門員一覧表 | 標準様式7(Excelファイル:10.9KB) |
（※） 必須 |
| 資格証の写し | なし |
（※） 必須 |
| 事業所の平面図 | 標準様式3(Excelファイル:12.2KB) |
（※） 必須 |
| 事業所の写真（外観・事務室内・相談スペース等） | なし |
（※） 必須 |
| 事業所の位置図 | なし |
（※） 必須 |
| 土地・建物の登記事項証明書（全部事項）若しくは賃貸借契約書 | なし |
（※） 必須 |
| 各種検査済証（建築物・エレベーター・消防） | なし |
（※） 必須 |
| 運営規程（料金含む） | なし | 必須 |
| 苦情処理措置の概要 | 標準様式5(Excelファイル:11.5KB) |
（※） 必須 |
| 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 参考様式(Wordファイル:22.1KB) | 必須 |
| 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書 | 標準様式6(Excelファイル:25.1KB) | 必須 |
| 誓約書（暴力団排除関係） | 参考様式9(Wordファイル:14.9KB) | 必須 |
| 生活保護法における介護機関のみなし指定 | 別添1(Wordファイル:43.5KB) |
（※） 必須 |
| 指定有効期間短縮の申出書 | 申出書様式(Excelファイル:19.1KB) | 必要時 |
指定変更届出
提出期限
変更があったときから、10日以内に届け出てください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
| 事業所指定変更申請書 | 様式第48号(Wordファイル:17.4KB) | 必須 |
| 指定に係る記載事項 | 付表第二号（十二）(Excelファイル:20.3KB) | 変更がある場合のみ |
|
登記事項証明書、条例等 （※原本） |
なし | 変更がある場合のみ |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:102.4KB) | 変更がある場合のみ |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:30KB) | 変更がある場合のみ |
| 介護支援専門員一覧表 | 標準様式7(Excelファイル:10.9KB) | 変更がある場合のみ |
| 資格証の写し | なし | 変更がある場合のみ |
| 事業所の平面図 | 標準様式3(Excelファイル:12.2KB) | 変更がある場合のみ |
| 事業所の写真（外観・事務室内・相談スペース等） | なし | 変更がある場合のみ |
| 事業所の位置図 | なし | 変更がある場合のみ |
| 土地・建物の登記事項証明書（全部事項）若しくは賃貸借契約書 | なし | 変更がある場合のみ |
| 各種検査済証（建築物・エレベーター・消防） | なし | 変更がある場合のみ |
| 運営規程（料金表含む） | なし | 変更がある場合のみ |
| 苦情処理措置の概要 | 標準様式5(Excelファイル:11.5KB) | 変更がある場合のみ |
| 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 参考様式(Wordファイル:22.1KB) | 変更がある場合のみ |
| 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書 | 標準様式6(Excelファイル:25.1KB) | 変更がある場合のみ |
| 誓約書（暴力団排除関係） | 参考様式9(Wordファイル:14.9KB) | 変更がある場合のみ |
指定更新申請
提出期限
指定有効期間満了日の属する月の前月の末日までに提出してください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 | 備考 |
|---|---|---|
| 事業所指定更新申請書 | 様式第51号(Wordファイル:18.4KB) | 必須 |
| 指定に係る記載事項 | 付表第二号（十二）(Excelファイル:20.3KB) | 必須 |
| 登記事項証明書、条例等（※原本） | なし | 変更がある場合のみ |
| 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 標準様式1(Excelファイル:102.4KB) | 必須 |
| 組織体制図 | 参考様式12(Excelファイル:30KB) | 必須 |
| 介護支援専門員一覧表 | 標準様式7(Excelファイル:10.9KB) | 必須 |
| 資格証の写し | なし | 変更がある場合のみ |
| 事業所の平面図 | 標準様式3(Excelファイル:12.2KB) | 変更がある場合のみ |
| 事業所の写真（外観・事務室内・相談スペース等） | なし | 変更がある場合のみ |
| 事業所の位置図 | なし | 変更がある場合のみ |
| 土地・建物の登記事項証明書（全部事項）若しくは賃貸借契約書 | なし | 変更がある場合のみ |
| 各種検査済証（建築物・エレベーター・消防） | なし | 変更がある場合のみ |
| 運営規程（料金表含む） | なし | 変更がある場合のみ |
| 苦情処理措置の概要 | 標準様式5(Excelファイル:11.5KB) | 変更がある場合のみ |
| 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容 | 参考様式(Wordファイル:22.1KB) | 変更がある場合のみ |
| 介護保険法の規定に該当しない旨の誓約書 | 標準様式6(Excelファイル:25.1KB) | 必須 |
| 誓約書（暴力団排除関係） | 参考様式9(Wordファイル:14.9KB) | 必須 |
| 指定有効期間短縮の申出書 | 申出書様式(Excelファイル:19.1KB) | 必要時 |
休止・廃止届及び再開届
提出期限
事業の休止・廃止予定日の1ヶ月前までに届け出てください。
また、事業を再開したときは、10日以内に届け出てください。
提出書類の様式
| 提出書類 | 様式 |
|---|---|
| 指定休止届出書 指定廃止届出書 |
様式第49号の1(Wordファイル:15.3KB) |
| 再開届出書 | 様式第49号の2(Wordファイル:15.1KB) |
| 辞退届出書 | 様式第50号(Wordファイル:15.2KB) |
給付費算定に係る提出書類
給付費の加算・減算における届出には、下記1～2の書類及び添付書類が必要となります。
この記事に関するお問い合わせ先
介護福祉課 介護保険係
〒879-1592 大分県速見郡日出町2974番地1
電話番号：0977-73-3136
ファックス：0977-72-7915
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2024年10月31日