地域密着型通所介護加算届出
給付費算定に係る体制届出（加算届出）
算定開始時期
毎月 15日以前に届出 ⇒ 翌月から算定開始
16日以降に届出 ⇒ 翌々月から算定開始
給付費算定に係る提出書類
給付費の加算・減算における届出には、下記1.～2.の書類及び添付書類が必要となります。
1.算定に係る体制等に関する届出書（別紙3-2） (Excelファイル: 66.0KB)
2.算定に関する体制等状況一覧表（別紙1-3） (Excelファイル: 334.0KB)
(注意)様式第48号の指定変更届出書は不要です。
| 項目 | 添付書類 | 様式 |
|---|---|---|
| 割引 | 給付費の割引に係る割引率の設定について | 別紙5-2(Excelファイル:47KB) |
| 感染症又は災害の発生を理由とする利用者数の減少が一定以上生じている場合の対応 |
|
届出様式計算シート(Excelファイル:43.1KB) |
| 時間延長サービス体制加算 | 従業者の勤務体制一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:75.5KB) |
| 時間延長サービス体制加算 | 延長時間を明記した運営規程 |
なし |
| 入浴介助体制加算 | 浴室の平面図（面積を記入） |
なし |
| 入浴介助体制加算 | 浴室の写真 |
なし |
| 中重度者ケア体制加算 | 確認書 | 別紙30(Excelファイル:64.5KB) |
| 中重度者ケア体制加算 | 従業者の勤務体制一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:75.5KB) |
| 中重度者ケア体制加算 | 看護師又はの資格証の写し |
なし |
| 生活機能向上連携加算 | 確認書 | 別紙31(Excelファイル:48KB) |
| 生活機能向上連携加算 | 連携する外部事業所との契約書等の写し |
なし |
| 個別機能訓練加算 | 従業者の勤務体制一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:75.5KB) |
| 個別機能訓練加算 | 機能訓練指導員の資格を有することを証する書類の写し |
なし |
| ADL維持加算3 | 届出書 | 別紙19(Excelファイル:55KB) |
| 認知症加算 | 確認書 | 別紙32(Excelファイル:64.5KB) |
| 認知症加算 | 従業者の勤務体制一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:75.5KB) |
| 認知症加算 | 認知症実践者研修等を終了したことを証する書類の写し |
なし |
| 若年性認知症利用者受入加算 | なし |
なし |
| 栄養アセスメント・栄養改善体制加算 | 従業者の勤務体制一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:75.5KB) |
| 栄養アセスメント・栄養改善体制加算 | 管理栄養士の資格証の写し |
なし |
| 口腔機能向上加算 | 従業者の勤務体制一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:75.5KB) |
| 口腔機能向上加算 | 言語聴覚士、歯科衛生士、看護師又は准看護師の資格証の写し |
なし |
| サービス提供体制強化加算 |
|
別紙12-4 別紙12-4 付表 別紙12別添(Excelファイル:27.7KB) |
| サービス提供体制強化加算 | 従業者の勤務体制一覧表 | 参考様式1(Excelファイル:75.5KB) |
| サービス提供体制強化加算 | 介護福祉士の資格証の写し |
なし |
| 介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算 | なし |
なし |
この記事に関するお問い合わせ先
介護福祉課 介護保険係
〒879-1592 大分県速見郡日出町2974番地1
電話番号：0977-73-3136
ファックス：0977-72-7915
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更新日：2022年03月31日