通所受給者証再交付申請書
年　　月　　日
日出町長　　様

通所受給者証の再交付について申請します。

受 給 者 証
の　種　類	□　通所受給者証	受給者
証番号		
	□　肢体不自由児通所医療受給者証			
	
フリガナ		生年
月日	年　　月　　日	
給付決定保護者
氏名	

個人番号：			
居住地	〒

電話番号	
フリガナ		続柄		
給付決定に係る
児童氏名	

個人番号：	生年
月日	年　　月　　日	

申請書提出者	□給付決定保護者（本人）　　　□給付決定保護者以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人と
の関係		
氏　　名				
住　　所	〒		
		
		電話番号		
	
申請の理由	　　　　　　　　　　　　　　	
	１　汚損	２　紛失	３　その他	
		具体的な状況		
				
※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失した場合を除く。）