障害児通所給付費支給申請内容変更届出書

年　　月　　日

日出町長　　様
	
次のとおり変更がありましたので届け出ます。

フリガナ		生年
月日	年　　月　　日	
給付決定保護者
氏名	

個人番号：			
居住地	〒		
		
		電話番号		
フリガナ		続柄		
給付決定に係る
児童氏名	

個人番号：	生年
月日	年　　月　　日	

届出書提出者	□給付決定保護者　　　□給付決定保護者以外（下の欄に記入）	
フリガナ		本人と
の関係		
氏　　名				
住　　所	〒		
		
		電話番号		
	
変更事項
（該当に○を
して下さい。）	給付決定保護者に関すること	①氏名　　　②居住地　　　③連絡先	
	利用者である児童
に関すること	④氏名　　　⑤居住地　　　⑥連絡先　　　⑦保護者との続柄	
	そ　　 の 　　他		
変更内容	変更前		
	変更後		
※変更した内容を証する書類を添付すること。
※届出者以外の者が届け出るときは、委任状を添付すること。