世帯状況・収入等申告書
年　　月　　日
日出町長　　様

申告者（保護者）住所
　　　　　（保護者）氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり申告します。«T001»
１　世帯の状況等について
	氏　名	個人番号	生年月日	本人と
の関係	市町村民税の状況	
申請者					課税　非課税	
世帯主					課税　非課税	
世帯員					課税　非課税	
					課税　非課税	

２　申請者の収入の状況について
（以下の(1)(2)の部分は、医療型個別減免・補足給付（施設入所者に限る。）を申請する場合のみ
記入してください。）
（１）合計所得金額の状況　　
合計所得金額	円	
（２）収入等の状況
収入（Ａ）（年収）
	区分	種　　類	収入額	
	稼得等収入	障害年金等（障害基礎年金、障害厚生年金、障害共済年金、特別障害給付金、障害を事由に支給される労災による年金等、遺族基礎年金、遺族厚生年金、遺族共済年金、老齢基礎年金、老齢厚生年金等）	円		
		特別児童扶養手当等（特別障害者手当、障害児福祉手当、経過的福祉手当、特別児童扶養手当）	円		
		工賃等収入	円		
		その他の収入（　　　　　）	円		
	その他
収入	仕送り収入	円		
		不動産等による家賃収入	円		
		その他の収入（　　　　　）			
		
	種　　類	内　　容		
	租　　　税	円	円		
		必要経費（Ｂ）	円		
	社会保険料	金　額	円		
			円		
		
申告書提出者	□申告者本人　　□申告者本人以外（下の欄に記入）	
フリガナ		申請者
との関係		
氏名					
住所	〒		
		
		電話番号		
（記入上の注意）
１　収入のうち証明書等があるものは、この申請書に必ず添付して下さい。
２　記入欄が不足する場合は、余白に記入するか、又は別紙に記入の上添付して下さい。
３　不実の申告をした場合、関係法令により処罰される場合があります。