受給者証再交付申請書

日出町長　　様　

　　年　　月　　日　

受給者証の再交付について申請します。

受給者証
の種類	
１　障害福祉サービス受給者証
２　地域相談支援受給者証
３　療養介護医療受給者証	
受給者証番号	

フリガナ	
	
生年月日	
　年　　月　　日	

支給(給付)決定障害者（保護者）氏名	

個人番号：	

居　住　地	
〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号	

フリガナ	
	
続柄	

支給決定に係る
児童氏名	

個人番号：	

	
	
生年月日	
　年　　月　　日	

申請書提出者	
□申請者本人　　□申請者本人以外（下の欄に記入）	

フリガナ	
	
本人と
の関係	

氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　	

住　　所	
〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	

申請の理由	
１　汚損　　　　　　　　２　紛失　　　　　　　　３　その他
具体的な状況　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　	

※従前使用していた受給者証を添付すること。（紛失した場合を除く。）