様式第１号の２（第４条関係）

町税納税状況調査承諾書

年　　月　　日　

日出町長　　　　　　　　様

　補助金等の交付の要件審査のため、日出町が町税の納税状況を調査することを承諾いたします。

住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　年　　月　　日

　※　この承諾書における調査については、補助金等の交付の要件審査のため行うもので、他の目的には利用いたしません。
　※　承諾しない場合は、町税完納証明書を提出してください。