様式第４号（第５条関係）

日出町共創のまちづくり支援補助金　事業収支決算書

区又は団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

※	(Ａ)と（Ｂ）は必ず一致させること。
【収　　入】
項　　　目	単　　　価（円）	数　　　量	金　　　額（円）	備　　　考	
町補助金（予定）		1			

					

収入合計額（Ａ）			

【支　　出】
項　　　目	単　　　価（円）	数　　　量	金　　　額（円）	補助対象の可否
※町が記入	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
				□可　　　　□否	
支出合計額（Ｂ）			

【補助金額確定額】　　※町が記入

補助対象額計　　　　　　　　　　　　　　円　　×　（補助率）　　　/10＝　　　　　　　　　　　　　　　　　　円