様式第６号（第１０条関係）

年　　月　　日　　

　日出町長　　　　　様

補助事業者
住所（所在地）　
氏名（団体名）　　　　　　　　　　　　㊞
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）　
電　話　番　号　

　　　　　年　　月　　日付け、　　　第　　　号で補助金等の交付の決定のあった補助事業等が完了したので、日出町補助金等交付規則第１０条第１項の規定により、次のとおり報告します。

補助事業等の名称		
補助事業等の完了年月日	　　年　　　　月　　　　日	
補助事業等の成果		
添付書類	☐　事業収支決算書
☐　事業実績書
☐　請求書又は領収書の写し
☐　補助対象事業の内容が分かる写真等