（表面）
誓　約　書
第１　暴力団等でない旨の誓約

　私は、下記の事項について誓約します。
　なお、町が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。
　また、照会で確認された情報は、今後、私が日出町と行うほかの契約における確認に利用することに同意します。

　１　自己、自己の役員等は、次のいずれにも該当しません。
(1)　暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成３年法律第７７号)第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
　　(2)　暴力団員(同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
　　(3)　暴力団員が役員となっている事業者
　　(4)　暴力団員であることを知りながら、その者を雇用又は使用している者
　　(5)　暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約、資材又は原材料の購入
契約等を締結している者
　　(6)　暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者
　　(7)　暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非
難される関係を有している者
　　(8)　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
　２　１の(1)から(8)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。
　
※　町では、日出町暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請人等に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。

（裏面）

第２　係留指定施設使用に関する誓約

私は、　　　　漁港の係留指定施設の使用許可申請に当たり、次のとおり誓約します。
１　係留指定施設の利用に当たっては、漁港漁場整備法（昭和２５年法律第１３７号）及び日出町漁港管理条例（昭和４８年日出町条例第３３号）の規定及び係留指定施設の使用許可に際して付された条件を遵守し、漁業活動及びほかの使用者の使用に支障を及ぼす行為は行いません。
２　漁港区域内における係留については、漁港管理者（町長）の指示に従います。
３　漁港区域内における事故の防止に努め、第三者に損害を与えた場合は、私の責任において処理します。
４　係留中の船舶については、自己の責任において安全かつ適正に管理します。
５　許可期間満了により、引き続き使用しない場合又は許可期間中に使用を廃止した場合は、船舶、係留ロープその他私が設置した物件について、自己の責任において現状回復します。
６　上記項目の違反により漁港管理者から本申請に係る船舶の移動又は撤去を命ぜられたときは、直ちにその命令に従います。

　日出町長　　　　　　　様

　　　年　　　月　　　日　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　          申請者