様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　　
　　　日出町長様
住　所　　　　　　　　　　　
申 請 者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
（）　　
　　下記のとおり公園施設を設置したいので、許可してくださるよう申請します。
記
都市公園名		
設置する公園施設名		
設置の目的		
設置の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
設置の場所		設置面積	㎡	
構造		
管理の方法		
工事の実施の方法		
工事の着手及び完了の時期		
公園の復旧の方法		
備考