様式第1号(第2条関係)

暘谷駅自由通路広告物表示（変更）許可申請書

年　　　月　　　日　

日出町長　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話

　暘谷駅自由通路の設置及び管理に関する条例施行規則第２条第１項の規定により、広告物表示（変更）の許可を申請します。

使用日時	　　　年　　　月　　　日　～　　　年　　　月　　　日	
使用面積		

備考　　表示しようとする広告物を添付してください。