年　　月　　日　　
　　　　　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
申請者　氏　名　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
　　下記のとおり公園施設を利用したいので、日出町都市公園施設使用規則第５条第１項の規定により申請します。
記
公園施設名		
使用の目的		
使用の日時	　　月　日　曜日　時　分～　　月　日　曜日　時　分	
使用人員	　　　　　　　　　　　　人	
使用責任者の住所及び氏名	　　　　　　　　　　　　電話	
※承認年月日	年　　月　　日	※承認番号	第号	
※使　用　料
（利用料金）	円	積算内訳	
※決　　　裁					担当	
						
※条　件	※受　付	
　（注）※印欄は、記入しないこと。