日出町都市公園施設	使 用 料
（利用料金）	減免申請書	

年　　月　　日

日出町長　　　　　　　　様
（指定管理者）

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は　　　　　　　　　　　　　　
名　　称　　　　　　　　　　　㊞　　
電　　話　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり	使 用 料
（利用料金）	の（減額・免除）を受けたいので、日出町都市	
公園施設使用規則第１１条の規定により申請します。

記

使用場所		
使用日時		
減免申請額	円　　　　　　	
申請理由		
※起案年月日	　　年　月　日	※決裁年月日	年　月　日	
※決　　裁						

※決定区分		
※減免理由	□減免する　　□減免しない	
※減 免 額	円　　　　　　	
※備考	
（注）※印欄は、記入しないこと。