年　　月　　日　
　日出町長　様
住所又は所在地　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　
　道路の占用を廃止したので、下記のとおりお届けします。	
許可年月日及び
許可番号	　　　　　年　　月　　日　　指令　　第　　　　　号	
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　　間	
占用の目的		
占用の場所	路線名	　町道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	速見郡日出町大字　　　　　字　　　　　　　　番地　　地先	
廃止の理由		
原状回復の状態		
廃止の期日	　　　　年　　月　　日