年　　月　　日　

日出町長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　㊞　　

道路占用料減免申請書

年　月　日付けで申請しました道路占用許可申請書について、日出町道路占用料徴収条例第４条の規定により、下記占用料の減免を受けたいので申請します。　

記

占用物件		
占用期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
占用規模		
占用場所