年　　月　　日　　
　　　日出町長　　　　　様

申　請　人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　次のとおり行政財産を下記目的により使用したいので許可してくださるよう申請します。
　　なお、貴町の許可条件等について承諾し指示に従います。

財産の表示		
使用目的		
使用希望期間	　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　年　　　月　　　日まで

　　　　　　　　　　〔　　　　〕年〔　　　　〕月間
　　　　　　　　　　　　　　　　　〔　　　　〕日間	
使用箇所
又は
使用面積	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㎡	
備考		

　　添付書類　1　希望場所の見取図又は配置図
　　　　　　　2　使用計画に関する書類
　　※　申請に当たっては、裏面の誓約書を確認の上、□内にレ印を記入すること。
（裏面）

誓　約　書
　
　申請人は、下記の事項について誓約します。
　なお、町が必要な場合には、警察に照会することについて承諾します。
　また、照会で確認された情報は、今後、申請人が日出町と行う他の契約における確認に利用することに同意します。
記

申請人　□

　1　自己又は自己の役員等は、次のいずれにも該当しません。
(1)	暴力団(暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律(平成3年法律第77号)
第2条第2号に規定する暴力団をいう。以下同じ。)
　　(2)　暴力団員(同法第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。)
　　(3)　暴力団員が役員となっている事業者
　　(4)　暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
　　(5)　暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入
契約等を締結している者
　　(6)　暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者
　　(7)　暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有するなど社会的に非
難される関係を有している者
　　(8)　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者
　2　1の(1)から(8)までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団
体又は個人ではありません。
　
　
　
　
※　町では、日出町暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請人等に暴力団等でない旨の誓約をお願いしています。