年　　月　　日　　

　　　日出町長　　　　　殿

届出者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で承認のありました開発行為に係る工事を完了したので、下記のとおり届け出ます。

記

　１　工事施工場所

　２　工事完了年月日
　　　　　　　　完了　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　（着手　　　　　　　年　　月　　日）