年　　月　　日　　
　　法定外公共物管理者
　　　日出町長　　　　　殿
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

　　私（当社）所有の下記財産を日出町公共用財産として寄附したいので、関係書類を添えて申し込みます。
　　なお、寄附受納後は、私（当社）において日出町に所有権移転登記をします。
記
　１　寄附物件の表示
　　　(１)財産の所在
　　　(２)地　　　目　　　寄附前（　　　　　　）　　寄附後（公衆用道路・水路）
　　　(３)地　　　積
　２　添付書類
　　　(１)位置図　　(２)見取図　　(３)実測平面図　　(４)横断図　　(５)地積測量図
　　　(６)公図写し　(７)縦断図（水路のみ）　　(８)寄附受納申請理由
　　　(９)土地登記簿謄本　　　　(10)その他