年　　月　　日　　
　　　日出町長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　下記の公共用財産の用途を変更してくださるよう申請します。
記
　１　財産の所在
　２　種類及び面積
　　　　　（変更前）　　　　　敷　（変更後）　　　　　敷　　　面積　　　　　㎡
　３　用途変更理由
　４　その他の参考事項
　５　添付書類
　　　(１)位置図　　　　(２)見取図　　　(３)実測平面図　　　　　(４)横断図
　　　(５)地積測量図　　(６)公図写し　　(７)利用計画平面図
　　　(８)用途変更公共物の利用計画　　　(９)利害関係人の意見書　(10)写真
　　　(11)隣接地登記簿謄本ないし抄本　　(12)境界確認書写し
　　　(13)占使用許可済のものはその写し