法定外公共物権利義務承継等申請書
年　　月　　日　　
　　法定外公共物管理者
　　　日出町長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　　号で許可を受けた法定外公共物の許可について、当該許可に基づく権利義務を承継したいので、日出町法定外公共物の管理に関する条例第10条及び施行規則第７条第１項の規定により下記のとおり申請します。
記
場所	地先　　	
許可の内容及び
条件の概要		
被承継人	住所
氏名	
承継人	住所
氏名	
承継に関する
事実		
添付書類	承継の事実を証する書類	
　備考
　　１　申請人又は被承継人が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名を記載すること。
　　２　「承継に関する事実」の記載については、承継の原因を詳細に記載すること。