年　　月　　日　　
　　法定外公共物管理者
　　　日出町長　　　　　殿
申請者　　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　
電　話（　　）　　―　　　　　　

　　下記のとおり法定外公共物の交換を願いたく、関係書類を添えて申請します。
記
　１　交換により取得しようとする土地
所　　在	番地先	地　目	地　積	備　　　　考	
					
　２　交換に供しようとする土地
所　　在	番地先	地　目	地　積	備　　　　考	
					
　３　交換しようとする理由
　４　添付書類
　　　(１)交換に供しようとする土地の登記簿謄本　　　(２)利害関係人の承諾書
　　　(３)現況写真　　　(４)その他必要とする書類（土地交換承諾書）
　５　関係図書
　　　(１)位置図　　　(２)平面図　　　(３)公図写し　　　(４)求積図