年　　月　　日　　
　　法定外公共物管理者
　　　日出町長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　　下記の法定外公共物の用途を廃止されたく関係書類を添えて申請します。
記
　１　種　　類
　２　財産の所在地
　　　　　速見郡日出町大字　　　　　　字　　　　　　　　　　　　番地先
　３　数　　量　　　　　　　　　　　　　㎡
　４　連 絡 先　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　電話（　　）　　―
　５　添付書類
　　　(１)位置図　　　　(２)見取図　　　(３)実測平面図　　　　(４)横断図
　　　(５)地積測量図　　(６)公図写し　　(７)利用計画平面図
　　　(８)用途廃止申請理由及び用途廃止公共物の利用計画
　　　(９)利害関係人の意見書　　　　　　(10)写真
　　　(11)隣接地登記簿謄本ないし抄本　　(12)境界確認書写し
　　　(13)占使用許可済のものはその写し