日出城址周辺景観形成助成金交付請求書

年　　月　　日　　

　　　日出町長　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　号で交付決定通知のあった助成金について、下記のとおり日出城址周辺景観保全条例施行規則第21条の規定により請求します。

請　求　金　額	円	
	
銀　　行　　名		
支　　店　　名		
口　座　番　号	普通
当座	
ふ　り　が　な
口 座 名 義 人		
　備考　この請求書には、関係書類を添付してください。