様式第１号（第７条関係）
日出町公民館使用許可申請書

　　年　　月　　日　　
　　日出町教育委員会
　　　教育長　　　　　様
使用団体名　　　　　　　 　 　　　　　　 　
代表者氏名　　　　　　　         　　 　　 
住　　　所　 　　 　　　　　　　　　　 　　
電話番号　 　　　　　　　　　　　　　　　

　日出町公民館規則第７条の規定により申請します。

記
　使用会場
中央公民館	１階	ホール(320人)	第1小会議室
（18名）	第2小会議室
（18名）	調理実習室	児童室	
		和室大（21畳）	和室小（10畳）	工作室	実習棟	
	２階	第２会議室(24名)	第３会議室(36名)	視聴覚室(45名)	
地区公民館	ホール	会議室		
使用目的	
	
使用日時	
年　　月　　日(   )　　時　　分から　　時　　分まで
年　　月　　日(   )　　時　　分から　　時　　分まで
年　　月　　日(   )　　時　　分から　　時　　分まで
年　　月　　日(   )　　時　　分から　　時　　分まで
年　　月　　日(   )　　時　　分から　　時　　分まで
	
使用人員	　　　　　　　　名	
使用備品	放送設備　　　　有・無　（マイク　　　　　本）
その他　　　　　有・無
	
使用料金	減免の有無　（　有・無　）	
摘　　要	金　　額	摘　　要	金　　額	受付印	
	円	音響装置	円		
	円	照明設備	円		
	円		円		
	円	小　　計	円		
冷暖房費	円	合　　計	円		

使用上の注意
　１　営利目的の使用や物品の販売はできません。
　２　施設、備品等を破損した場合は、弁償していただきます。職員に申し出てください。
　３　使用後は、掃除をして元のとおり整理整頓してください。
４　その他職員の指示に従ってください。