様式第６号（第10条関係）

年　　月　　日　　

　　日出町長　　　　　　　様

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
補助事業者等　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　
（団体の場合は、団体名及び代表者名）　

　　　　　　年　　月　　日付け　　　号で補助金等の交付決定のあった事業等が完了したので、日出町補助金等交付規則第10条の規定により、次のとおり報告します。

補助事業等の名称	日出町下水道接続促進事業補助金	
補助事業等の完了年月日	年　　　　月　　　　日	
補助金等の交付決定額	　　　　　円	
補助金等の既交付金額	円	
添付書類	

　　　・排水設備等工事完了届の写し