（表）
景観重要建築物等現状変更行為届出書
年　　月　　日　　
　　　日出町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　日出城址周辺景観保全条例第11条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

名　　　　　　　称		
設計者	住所
氏名		
施工者	住所
氏名		
行　為　の　種　類		
現　状　変　更　の　内　容
（　概　要　）		

（裏）
現状変更を必要とする理由		
行為の期間	　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
※		
※受付欄	
（注）
　　１　この届出書には、関係図書を添付してください。
　　２　行為の種類については、○をつけてください。
　　３　※欄は、記入しないでください。