（表）
日出城址景観区域行為（変更）届出書

年　　月　　日　　
　　　日出町長　　　　　様
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　日出城址周辺景観保全条例第６条第１項及び第３項の規定により、次のとおり届け出ます。

行為地の所在・地番	日出町字	
設計者	住所		
	氏名		
施工者	住所		
	氏名		
行為の種類	建築物	新築・増築・改築・移転・外観の変更
これらに伴う木竹の伐採・植栽	
	工作物	新築・増築・改築・移転・外観の変更
これらに伴う木竹の伐採・植栽	
	広告物の
表示・掲出	表示・方法の変更
広告物を掲出する物件の設置・増設・移設・色彩の変更	
	土地の形質の変更	
	屋外における物品の集積・貯蔵	
建築物の概要	主要用途		構造		
		届出部分	既存部分	合計	
	敷地面積	㎡	㎡	㎡	
	建築面積	㎡	㎡	㎡	
	延べ床面積	㎡	㎡	㎡	
	階数		高さ	ｍ	
	仕上げ材	屋根		
		外壁		
	色彩	屋根		
		外壁		
	建築設備		
	木竹の伐採・植栽	樹種		樹高	ｍ	
		数量	□伐採（　　本）　□植栽（　　本）	

（裏）

工作物の概要	種類		構造		
	規模	高さ	延長	幅	面積	その他	
		ｍ	ｍ	ｍ	㎡		
	仕上げ材		
	色彩		
	木竹の伐採・植栽	樹種		樹高	ｍ	
		数量	□伐採（　　本）□植栽（　　本）	
広告物の内容	種類		数量		
	表示面積	㎡	色彩		
	主な表示内容		
土地の形質の変更の概要	行為面積	㎡	
	施行方法	□　切土　　　□　盛土　　　□　その他	
	行為後ののり面の高さ	ｍ	
屋外における物品の集積又は貯蔵	目的・種類	面積	高さ	
		㎡	ｍ	
行為の期間	　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
※		
※受付	（注）
１　この届出書には、関係図書を添付してください。
２　行為の種類については、該当の事項に○をつけてください。
３　該当する□内中にレ印を記入してください。
４　※欄は、記入しないでください。
５　変更届出の場合は、変更箇所を朱書きで記入してください。