年　　月　　日　　
　　法定外公共物管理者
　　　日出町長　　　　　殿
届出者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　　号で許可を受けた行為に係る工事が完了したので、下記のとおり届け出ます。
記
完了年月日		
施工の場所		
工事の内容		
施工業者		
添付書類	工事の施工状況を明らかにする書類、工程ごとの写真及び完了後の写真