年　　月　　日　　
　　法定外公共物管理者
　　　日出町長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
法定外公共物（里道・水路）の形状変更承認申請書
　　法定外公共物（里道・水路）に関する工事を下記のとおり行いたいので関係書類を添えて申請します。
　１　工事を行う目的
　２　工事を行う場所
　３　工事に係る土地の面積
　４　工事の内容
　５　工事の期間
　６　添付書類
　　　(１)位置図　　(２)見取図　　(３)実測平面図　　(４)公図写し　(５)地積測量図
　　　(６)横断図　　(７)縦断図　　(８)写　真　　　　(９)流量計算書
　　　(10)利害関係人同意書　　　　(11)その他必要書類
　（注）添付している書類は番号に○をつけること。