年　　月　　日　　
　　法定外公共物管理者
　　　日出町長　　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
法定外公共物使用許可（変更）申請書
　　下記のとおり、日出町管理の法定外公共物を使用したいので、関係書類を添えて申請します。
記
　１　場　　所　　　　　　速見郡日出町大字　　　　字　　　　　　　　　　　地先
　２　種類及び面積　　　　　　　　　敷　　　　　　㎡
　３　使用目的
　４　使用期間　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
　５　構　　造
　６　添付書類
　　　(１)位置図　　　(２)見取図　　　(３)公図写し　　　(４)境界確認書写し
　　　(５)実測平面図　(６)横断図　　　(７)縦断図　　　　(８)地積測量図
　　　(９)写　真　　　(10)利害関係人同意書　　　　　　　(11)前回許可書の写し
　（注）添付している書類は番号に○をつけること。