様式第６号（第１０条関係）

令和　　年　　月　　日　　

　日出町長　本　田　博　文　　様

補助事業者
住所（所在地）　
氏名（団体名）　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）　
電　話　番　号　

　令和　　年　　月　　日付け、日ま推第　　　号で補助金等の交付の決定のあった補助事業等が完了したので、日出町補助金等交付規則第１０条第１項の規定により、次のとおり報告します。

補助事業等の名称	日出町空き店舗活用創業支援等事業	
補助事業等の完了年月日	令和　　年　　月　　日	
補助事業等の成果		
添付書類