様式第1号(第3条関係)
深見記念館使用許可申請書

平成　　年　　月　　日

日出町長　　　　　　　　　様
(指定管理者)

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　　

氏　　名　　　　　　　　　　　　　㊞

連 絡 先　　　　　　　　　　　　　　

法人その他の団体にあっては、事務所又は 　
事業所の所在地、名称及び代表者の氏名　　 

下記のとおり、深見記念館の使用許可を申請します。なお、使用に際して定められた要件を遵守いたします。

使用目的		
使用区分	・室内貸出スペース

・庭園

・駐車場	
使用日時	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　時　　分　～　　　時　　分	
使用人数	　　　　　　　　　　　　人	
特別の設備
又は装飾	有　　・　　無

　設備又は装飾の内容