様式第６号（第10条関係）

補助事業等実績報告書

年　　月　　日　
日出町長　　安　部　徹　也　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
住所（所在地）
氏名（団体名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）
電 話 番 号　　

令和　　年　　月　　日付け、日健第　　　号で補助金等の交付の決定のあった補助事業について完了したので、日出町補助金等交付規則第１０条第１項の規定により、次のとおり報告します。
補助事業等の名称	日出町介護予防地域活動支援補助金	
補助事業等の完了年月日	　令和　　　年　　　　　　月　　　　日　　　	
補助事業等の成果		
添付書類	・事業実績書
・収支決算書
・出納簿又は通帳の写し及び領収書の写し
・出席者名簿