様式第８号（第１２条関係）

令和8年　　月　　日　

　日出町長　　安　部　徹　也　様

補助事業者
住所（所在地）　
氏名（団体名）　
（代表者名）　　
電　話　番　号　

　令和　　年　　月　　日付け、日健第　　　号で交付の決定のあった次の補助事業等に係る補助金等について、日出町補助金等交付規則第１２条第２項の規定により、次のとおり請求します。
補助事業等の名称	日出町介護予防地域活動支援事業	
交付決定額	円　	
補助金等の確定額	円　	
既交付額	０円　	
未交付額	円　	
今回請求額	円　	

補助金等振込先
金融機関名		本支店名		
フリガナ		
口座名義人		
口座種別	　　普通　　　当座	口座番号