様式第１号（第４条関係）
（表面）
補助金等交付申請書

年　　月　　日　
日出町長　　安　部　徹　也　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申　請　者
住所（所在地）
氏名（団体名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）
電 話 番 号　　

補助金等の交付を受けたいので、日出町補助金等交付規則第４条第１項の規定により、次のとおり関係書類を添えて申請します。
補助事業等の名称	日出町介護予防地域活動支援補助金	
補助事業等の目的及び内容		
補助金等の交付申請額	円　	
添付書類	・事業計画書
・収支予算書
・構成員名簿	
※　申請に当たっては、裏面の誓約を確認すること。

（裏面）
誓　　　約

　申請者（補助事業者）は、下記の事項について誓約します。
　なお、町が必要な場合には、大分県警察本部に照会することについて承諾します。
　また、照会で確認された情報は、今後、申請者（補助事業者）が日出町と行う他の契約における確認に利用することに同意します。

記

１　自己又は自己の役員等は、次のいずれにも該当しません。
　(１)　暴力団（暴力団員による不当な行為の防止に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）
　(２)　暴力団員（同法第２条第６号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）
　(３)　暴力団員が役員となっている団体
　(４)　暴力団員であることを知りながら、その者を雇用・使用している者
　(５)　暴力団員であることを知りながら、その者と下請契約又は資材、原材料の購入契約等を締結している者
　(６)　暴力団又は暴力団員に経済上の利益又は便宜を供与している者
　(７)　暴力団又は暴力団員と社会通念上ふさわしくない交際を有する等社会的に非難される関係を有している者
　(８)　暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを利用している者

２　１の（１）から（８）までに掲げる者が、その経営に実質的に関与している法人その他の団体又は個人ではありません。

申　請　者
住所（所在地）
氏名（団体名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（代表者名）
電 話 番 号　　

※　日出町では、日出町暴力団排除条例に基づき、行政事務全般から暴力団を排除するため、申請者等に暴力団でない旨の誓約をお願いしています。