様式第１号（第５条関係）
　　
事　　業　　計　　画　　書

申請者名		
事業名		
事業実施地域	
	
事業実施期間	令和　　年　　月　　日　～　令和　　年　　月　　日	
事業の
対象とする者	　□６０歳以上　　　　人
　□その他　　　　　　人

　□合　計　　　　　　人	
事業内容		
介護予防に資するプログラムの実施	運動機能向上　（　　　　）
栄養の改善　　（　　　　）
口腔機能の向上（　　　　）
認知症予防　　（　　　　）	
事業効果